Gestionnaire De Sinistres Maladie H F

Job description

Nextcare Tunisie, société du groupe Allianz Partners, se développe et renforce son centre de gestion santé en Tunisie. Nous recrutons un Gestionnaire de Sinistres Maladie pour évaluer médicalement les demandes de remboursement et de prise en charge, en s’appuyant sur les garanties des contrats d’assurance. Ce rôle convient à un profil paramédical/médical technique (anesthésiste, kinésithérapeute, sage-femme, technicien de laboratoire…) qui souhaite passer du terrain à un environnement de bureau, en utilisant ses connaissances de santé pour analyser des dossiers plutôt que pour donner des soins directs. What you do Dans ce rôle, vous allez principalement : Évaluer médicalement les demandes de remboursement et de prise en charge (hospitalisation, actes médicaux, examens, etc.) en fonction des clauses du contrat d’assurance Vérifier la cohérence médicale des documents (ordonnances, comptes rendus, factures, résultats d’examens…) et la conformité aux protocoles et aux garanties Décider de l’acceptation, de la modification ou du refus des demandes, en documentant clairement la justification médicale et contractuelle Échanger avec les prestataires de santé, les assurés et les équipes internes pour obtenir les informations manquantes et expliquer les décisions de prise en charge Saisir et mettre à jour les dossiers dans les outils informatiques, en veillant à l’exactitude des données et au respect des délais de traitement Collaborer avec l’équipe pour améliorer les règles, référentiels et processus d’évaluation médicale au fil des cas rencontrés Travailler efficacement dans un environnement marqué par l'intelligence artificielle (IA), l'apprentissage automatique, l'analyse de données et les outils basés sur le cloud, en exploitant ces informations de manière responsable et dans le respect de nos normes en matière de gouvernance des données, de sécurité et d'utilisation éthique What you bring Pour réussir dans ce poste, il est important de : Être titulaire d’un diplôme en Anesthésie, Kinésithérapie, Sage-femme ou Technicien de Laboratoire, pour disposer d’une base solide en médecine et actes de soins Avoir 0 à 1+ année(s) d’expérience dans l’industrie de la santé (hôpital, clinique, laboratoire), compagnie d’assurance, TPA ou mutuelle ; une expérience pratique médicale est un réel atout pour comprendre les dossiers Être à l’aise avec Microsoft Office et les outils informatiques, car l’essentiel du travail se fait sur écran, avec plusieurs applications de gestion Maîtriser le français à l’écrit et à l’oral afin d’analyser les documents médicaux et de communiquer efficacement avec les assurés et les prestataires Avoir un bon niveau en anglais pour évoluer dans un environnement de groupe international et utiliser les outils/documentations du groupe Faire preuve de rigueur, d’esprit d’analyse, de respect de la confidentialité et des procédures, indispensables pour traiter des données de santé sensibles et prendre des décisions justes How we hire We hire directly. Allianz Partners does not accept unsolicited CVs or approaches from agencies. We only work with partners on our approved supplier list, under contract. Any unsolicited submissions will not be considered. 105129 | Customer Services & Claims | Professional | Non-Executive | Allianz Partners | Full-Time | Permanent